Cuestionario previo a la cita

SERVICIOS PRESENCIALES
Para concretar mejor el tipo de terapia, la persona que te puede atender y las posibilidades horarias, solemos tener en cuenta una serie datos previos, aunque sencillos. Si no tienes inconvenientes, rellénalos. Gracias.
Nombre y Apellidos o ''Alias''
Servicio presencial que deseas contratar
Sexo
Estudios que posees
Concreta, si es clarificador
Trabajo o estudios
Concreta, si es clarificador
Edad
Estado Civil
Concreta, si es clarificador
¿Has recibido antes algún tipo de tratamiento psicológico o de otro tipo?
Concreta, si es clarificador
¿Con quién vives?
Concreta, si es clarificador
Lugar de residencia (Provincia, Estado y, si no te es problema, Localidad ..) *
Describe tu principal problema, preocupación o aspecto a perfeccionar
¿Por quién prefieres ser atendido/a? Por...
¿Cuál es tu horario preferido?
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
Mañana
Tarde
Criterios: Máximas preferencias (**); Preferencias Aceptables(*); Dificultad (-)
¿A través de qué medio o persona contactaste con PSICOMOLD?
Concreta, si es clarificador:
¿Tenías conocimiento de los Moldes Mentales o Moldemoterapia?
En caso afirmativo, indica cómo:
Tus datos de contacto En caso de no disponer de teléfono o e-mail pon "no" en el que proceda.
Teléfono
e-mail
Señala cualquier otra observación o pregunta que consideres oportuna